Met dit verbeterprogramma is Rijndam Revalidatie aan de slag gegaan. Zij hadden als doel voor de klinische dwarslaesie-revalidatie het aantal verkeerde-bed-dagen sterk te reduceren. Hierbij is een verkeerd-bed gedefinieerd als een revalidant die op een niet-klinisch revalidatiegeneeskundige indicatie verblijft en wacht op uitplaatsing. Beoogd resultaat
Rijndam Revalidatie had als doel:

• 50% reductie van het aantal niet-medisch geïndiceerde verblijfsdagen;
• 5% reductie in behandelduur met minimaal hetzelfde behandelresultaat.

Knelpunten
Een analyse is uitgevoerd om goed zicht te krijgen op de knelpunten in het zorglogistieke proces. Hieronder zijn deze knelpunten weergegeven.

Items	Constateringen
In-/uitstroom	Te weinig sturen op ontslagtermijn vanaf observatiefase
Proces	Geen vaste behandelcyclus Aanvullende medische diagnostiek en ziekenhuisopnames
Capaciteit	Middelen en voorzieningen niet beschikbaar voor ontslag Alternatieve ontslagbestemmingen niet beschikbaar
Planning	Hoge mutatiegraad
Bewaking	Registratie verkeerde bedden ontbreekt

Interventies

• Registratie verkeerde bedden
• Ontslagsturing
• Teams
• Deelname van de revalidant aan de teambespreking
• Voorzieningen / hulpmiddelen
• Vervolgplaatsingen
• Procedure rondom ziekenhuisopnamen en –onderzoeken
• Behandeltrajecten na observatieperiode

Effect op de verkeerde-bed-dagen
Het streven van Rijndam was het aantal dwarslaesie revalidanten dat niet op grond van een klinisch revalidatiegeneeskundige indicatie in de kliniek verblijft met minimaal 50% te reduceren. Op grond van de nulmeting in september 2008 is vastgesteld dat 25% van de dwarslaesiepopulatie niet op klinische revalidatiegeneeskundige gronden verbleef en wachtte op uitplaatsing naar een verpleeghuis, aanpassing van de thuissituatie, beschikbaarheid van specifieke hulpmiddelen of thuiszorg.

Omdat een registratie van het aantal niet-geïndiceerde verpleeg-/behandeldagen ontbrak, is aan de hand van dossieronderzoek het aantal verkeerde-bed-dagen vastgesteld. Geconstateerd is dat er op dat moment sprake was van 552 niet medisch geïndiceerde verpleeg-/behandeldagen. Het ontbreken van een deugdelijke registratie is aanleiding geweest voor het ontwikkelen en implementeren van een adequaat registratiesysteem voor verkeerde bed. Op grond van dezelfde criteria als waarop de nulmeting heeft plaatsgevonden, heeft in juni 2009 een effectmeting plaatsgevonden. De uitkomst hiervan is dat er in juni geen enkele revalidant op een niet medische indicatie verbleef.

	Prestatieniveau start RiB (nulmeting september 2008)	Doelstelling	Prestatieniveau eind RiB (nameting juni 2009)
Verkeerde bed dagen	25% van de patiënten verbleef niet op klinische revalidatie-geneeskundige gronden Totaal 552 verpleegdagen 'verkeerde-bed'	50% reductie van aantal verkeerde bed dagen	Alle patiënten verbleven op klinische revalidatie-geneeskundige gronden Geen verpleegdagen 'verkeerde bed'

Effecten op de doelmatigheid
Het reduceren van de verkeerde bedproblematiek heeft een gunstig effect gehad op de gemiddelde behandelduur en hiermee op de doelmatigheid. De gemiddelde behandelduur bedroeg in 2009 gemiddeld 53 dagen (n=14). Hierbij is het van belang te realiseren dat er revalidanten zijn, die tijdens deze periode zijn opgenomen en nog in behandeling zijn op het moment dat tranche 1 van RiB afgerond is. Deze revalidanten zijn niet meegenomen in de meting. De werkelijke behandelduur voor de totale revalidantenpopulatie ligt dus hoger

Om tot een uitspraak te kunnen komen over de effecten van de interventies op de behandelduur is er binnen de referentiegroep (revalidantengroep 2008) gekeken naar de top 14 revalidanten 2008 met de kortste behandelduur. Deze groep is afgezet tegen de 14 revalidanten die in 2009 gestart zijn en met ontslag zijn gegaan. Hieronder zijn de resultaten weergegeven.

	Prestatieniveau start RiB (nulmeting september 2008)	Doelstelling	Prestatieniveau eind RiB (nameting juni 2009)
Behandelduur	94,5 dagen	5% doelmatigheids-verbetering	53,3 dagen** Reductie van 44%

* gemiddelde behandelduur top 14 kortste behandelingen 2008
** gemiddelde behandelduur uitbehandelde revalidanten 2009

Op grond hiervan kan geconcludeerd worden dat de behandelduur sterk is gereduceerd. De behandelinzet is gemiddeld met 15% toegenomen. De gemiddelde behandelinzet is van 4,7 uur therapie per week per revalidant gestegen naar 5,4 uur. Een meer intensieve behandeling kan ook een bijdrage leveren aan een reductie van de behandelduur.

Er moet wel op gewezen worden dat tijdens het programma RiB de samenstelling van de revalidantengroep enigszins is gewijzigd en er verhoudingsgewijs minder hoge dwarsleasies in behandeling waren. Deze wijziging is van invloed op de behandelduur. Hierdoor is het niet mogelijk exact vast te stellen wat het effect is van de interventies op de behandelduur.

In ieder geval kunnen we concluderen dat het reduceren van 552 verkeerde-bed-dagen in ieder geval al heeft geleid tot een afname van 17% van de gemiddelde ligduur.

Effecten op de kwaliteit van de zorg
Rijndam Revalidatie hanteert de Functional Independence Measure (FIM) als instrument om de kwaliteit van de behandeling te beoordelen. FIM geeft een score voor het dagelijks functioneren van patiënten weer en is goed te vergelijken met de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL-score). De FIM scores worden bij opname en bij ontslag vastgesteld en de verschilscores zijn indicatief voor het behaalde resultaat. In het kader van RiB zijn de scores van de interventiegroep (revalidanten behandeld op basis van de nieuwe werkwijze) afgezet tegen een controlegroep (revalidanten behandeld voordat RiB startte). Hieronder zijn de scores weergegeven.

	Meting bij opname	Meting bij ontslag	Scoreverschil opname en ontslag
Interventiegroep*	gemiddeld FIM	66.69	81.38	16.83
	aantal patiënten	13	8	6
	std. deviatie	18.13	12.65	16.40
Controlegroep**	gemiddeld FIM	46.23	67.85	23.14
	aantal patiënten	78	55	37
	std. deviatie	22.693	22.34	20.62

* opn ts 1/11/08 en 1/7/09
** opn ts 2006 en 1/11/08

Wat opvalt in de scores is dat de beginscores van de interventiegroep hoger zijn dan de controlegroep. Dit duidt erop dat de samenstelling van de populatie gewijzigd is en er sprake is van minder complexe patiënten. Tegelijkertijd blijkt dat slechts voor 6 revalidanten de verschilscores vastgesteld zijn. Hoewel de eindscores van de interventiegroep hoger zijn dan de controlegroep, zijn de verschilscores lager. Een verklaring hiervoor is te vinden in het plafondeffect van de FIM.

Het instrument biedt hoge startscores en minder ruimte om te groeien dan lage startscores. Het geringe aantal patiënten maakt het doen van objectieve uitspraken over de effecten van patiëntenlogistiek op de kwaliteit van de behandeling niet mogelijk.